Se define como el conjunto de
información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo
tipo de establecimiento para la atención médica. Es la herramienta fundamental
para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de
investigación, de evaluación, administrativo y legal.
El expediente clínico consta de:
número único de identificación (registro); historia clínica (interrogatorio,
exploración física, resultados de laboratorios y exámenes de gabinete,
diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento); nota de evolución; nota de
interconsulta; nota de traslado/referenda; nota preoperatoria; nota
preanestésica; nota posoperatoria; nota posanestésica, vigilancia y registro
anestésico; nota de egreso o alta voluntaria; hoja de enfermería; resultados de
laboratorio y gabinete; carta de consentimiento informado; hoja de notificación
al ministerio público; registro de transfusiones sanguíneas o derivados; hoja
de trabajo social; y nota de defunción. (Norma Ofidal Mexicana
NOM-004-SSA3-2012)
Ventajas de implementar el ECE
1) Constituye una herramienta
disponible para los trabajadores de la salud
2) Permite contar con información
de salud para dirigirla a la toma de decisiones
3) Apoya el proceso de
investigación médica.
Desventajas de la implementación
del ECE: Algunos estudios han encontrado una relación entre el uso de los SPEA
y el aumento de los errores médicos.
Software libre
Software libre puede definirse
como "la denominación del software que respeta la libertad de los usuarios
sobre su producto adquirido y, por tanto, una vez obtenido puede ser usado,
copiado, estudiado, modificado y redistribuido libremente"
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